Шаг 3. Анкета

Ваше имя

Ваш e-mail

Ваш телефон (Whatsapp)

Каковы Ваши цели в целом?

Отметьте все необходимые варианты

Напишите, что именно Вы хотите улучшить в здоровье, пищевых привычках и/или внешнем виде, как хотите чувствовать себя?

Почему? Зачем вам это?

Что Вы ожидаете от меня как от специалиста? Как я могу вам помочь?

Вы уже пытались что-то делать в прошлом, чтобы изменить свои привычки, здоровье и/или внешний вид?

Если «ДА», напишите, что именно Вы делали

Что давало Вам хорошие результаты (даже если сейчас Вы этого не делаете)?

Что не давало результата в Вашем случае?

В чем Вы видите разницу между желаемым результатом и тем, что сейчас

Вы уже изменили какие-либо привычки в питании, стиле жизни, здоровье в последние 3 месяца?

Да

Нет

Если «ДА», напишите, что именно

Если Вы хотите дальше менять свои привычки, тело, состояние здоровья, что бы это могло быть?

До сегодняшнего момента, что мешало Вам получить желаемые результаты?

Сколько часов физической активности у Вас в среднем в неделю:

1-3

4-5

6-8

больше 8

Кто обычно принимает решение о меню, продуктах, стиле питания?

Прямо сейчас оцените, насколько по шкале от 1 до 10 люди и среда вокруг Вас поддерживает ваше здоровье/изменения в питании и стиле жизни

1

10

Вас уговаривают съесть еще кусочек и “не морить себя голодом”?

Да

Нет

Если да, кто обычно вас уговаривает? Опишите, в какой ситуации это обычно происходит. Вы соглашаетесь? Трудно ли вам устоять перед уговорами?

Отметьте все фразы, которые вам говорят ваши близкие/друзья/коллеги

“Мы тебя и такую любим”
“Опять худеешь/опять на диете? Ничего не получится”
“Да ладно, от одного кусочка ничего не будет!”
“Хватит себя ограничивать”
“В твоем возрасте не похудеешь”
“Как можно жить без сладкого!”
“Просто больше двигайся”
Другое

В настоящее время у Вас есть какие-либо заболевания/травмы/боли?

Да

Нет

В настоящее время Вы принимаете какие-либо выписанные врачом лекарства?

Да

Нет

По шкале 1-10, как Вы оцениваете свое здоровье

(1 - все очень плохо, 10 - я абсолютно здорова и чувствую себя прекрасно)

1

10

По шкале 1-10 оцените, насколько Ваша жизнь загружена делами и Вам не хватает времени

(1 - мне не хватает времени, я ничего не успеваю, 10 - времени на все хватает и я все успеваю)

1

10

В среднем, сколько часов в сутки Вы спите

Насколько Вы ХОТИТЕ изменить свои привычки и режим?

Шкала от 1 до 10

1

10

Насколько Вы ГОТОВЫ изменить свои привычки и режим?

Шкала от 1 до 10

1

10

Насколько Вы СПОСОБНЫ изменить свои привычки и режим?

Шкала от 1 до 10

1

10

Напишите варианты Ваших завтраков:

Напишите варианты Ваших обедов:

Напишите варианты Ваших ужинов:

Варианты перекусов, если есть:

Испытываете ли Вы непреодолимую сильную потребность в сладком?

Да

Нет

Ваша талия больше 80 см (для женщин) и 92 см (для мужчин)?

Да

Нет

Повышен ли уровень сахара у Вас в крови?

Да

Нет

Не знаю

Есть ли резкий упадок сил после обеда с 14-00 до 17-00?

Да

Нет

Просыпаетесь ли Вы ночью между 1-00 и 4-00, и не можете потом уснуть?

Да

Нет

Иногда

Есть ли у Вас тяга к соленой пище?

Да

Нет

Испытываете ли Вы боли в суставах и мышцах?

Да

Нет

Замечаете ли невозможность снизить вес, особенно на бедрах?

Да

Нет

Сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос?

Да

Нет

Сколько циклов “йо-йо” (сброса-набора веса) у вас было

0, я впервые набрала вес

1-3

3-5

Больше 5

Сколько времени вы уже потратили, чтобы снизить вес

Напишите, что по вашему мнению произойдет через 2 года, если вы ничего не изменить и не снизить вес,что будет с килограммами, сантитметрами на талии, размерами одежды, вашим общим здоровьем, уровнем энергии, уровнем дохода, отношениями и др.

Посчитайте, сколько денег вы тратите на продукты в месяц и при этом ваш вес не снижается или увеличивается

200-500 долларов

500-1000 долларов

Больше 1000 долларов

Другое

Сколько денег вы уже потратили на снижение веса (курсы, марафоны, походы к врачам, диеты, Гербалайф, операции и т.п.)

200-500 долларов

500-1000 долларов

1000-3000 долларов

3000-5000 долларов

Больше 5000 долларов

Сколько в месяц вы тратите на лекарства и бады

Меньше 100 долларов

100-300 долларов

300-500 долларов

Больше 500 долларов

Какими эмоциями вы платите за свой лишний вес и нездоровье? Что вы чувствуете каждый день, глядя на себя в зеркало? Может быть, вы стесняетесь появляться в обществе, покупать одежду больших размеров? Напишите, какие чувства вы испытываете каждый день? Например, досаду, злость, подавленность, стеснение, стыдно перед детьми, сожаление ит.п.

Что показалось вам самым сложным для восприятия в мастер-классе? С чем вам труднее всего согласиться?